BedarfsFragebogen

Fragebogen

Um ein unverbindliches Angebot für eine 24-Stunden-Betreuung zu erhalten, bitten wir Sie, den nachstehenden Fragebogen ausführlich auszufüllen. Wir helfen Ihnen gerne und kostenlos bei der Beantwortung der Fragen. Mit dem Absenden Ihres Fragebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Angaben an ausgewählte Auftragnehmer von Homecare-East weitergeleitet werden, um Ihre Anfrage zu erfüllen.

Im Durchschnitt dauert es etwa 2 bis 3 Wochen, bis Ihre Betreuungskraft zur Verfügung steht. Für akute Fälle, finden wir natürlich auch eine Lösung. Sprechen Sie uns an.

Sie können auch den Bedarfsfragebogen herunterladen und ausgefüllt an uns senden.

Fragebogen (PDF)

Online Fragebogen

Ansprechpartner für Homecare Oost

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Telefon

Mobil

Verwandschaftsverhältnis zum Hilfebedürftigen

Wer ist Vertragspartner

Leistungsempfänger

Ansprechpartner

Wer ist Rechnungsempfänger?

Leistungsempfänger

Ansprechpartner

Pflegebedürftige Person

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Geburtsdatum

Größe in cm

Gewicht in kg

Wählen Sie bitte aus, wieviele Personen betreut werden

Mobilität

selbstständig

mit Unterstützung

im Rollstuhl

bettlägerig

Transfer (z.B. Bett-Rollstuhl-Bett)

selbstständig

hilft noch mit

komplett hilfsbedürftig

bettlägerig

Nächtliche Einsätze

Keine

1-2x pro Nacht

3-4x pro Nacht

mehr als 4x pro Nacht

Regelmäßigkeit der nächtlichen Einsätze

regelmäßig

unregelmäßig

Körperpflege

selbstständig

Teil-selbstständig

Komplett hilfsbedürftig

Baden/Duschen

selbstständig

Teil-selbstständig

Komplett hilfsbedürftig

An-/Auskleiden

selbstständig

Teil-selbstständig

Komplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken

selbstständig

Teil-selbstständig

Komplett hilfsbedürftig

Allergien

nein

Welche allergien?

Wird aktuell ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?

nein

Ist paralell zu der 24-Stunden Betreuung ein ambulanter Pflegedienst geplant?

falls notwendig

nein

Beschreiben Sie bitte den bisherigen oder geplanten Umfang der ambulanten Versorgung

Sonstige Diagnosen, Krankheiten oder Ergänzungen

Bitte beschreiben Sie den Krankheitsverlauf (z. B Agressivität, Orientierungsverlust)

Bitte schildern Sie den Tagesablauf in kurzen Sätzen

Wohnsituation

Einfamilienhaus

Wohnung

Haustiere

nein

Welche?

Wohnlage

Großstadt zentral

Großstadt außerhalb

Dorf

Ländlich

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in

5 min.

10 min.

15 min.

mehr als 15 min.

Im Haushalt lebende Personen

pflegebedürftige Person

pflegebedürftige Person mit Ehegatten/Ehegattin

mehr als 2 Personen

Weiteres

Einsatzbeginn

schnellstmöglich

in 1 Woche

nächsten Monat

Wunschtermin:

Einsatzdauer

unbebrenzt

kürzer als 3 Monate

länger als 3 Monate

Geschlecht

weiblich

männlich

nicht relevant

Alter

20-30 Jahre

30-40 Jahre

40-50 Jahre

50-60 Jahre

Raucher

nur außerhalb

nein

nicht relevant

Führerschein

nein

nicht relevant

Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse

Mittel

gute Deutschkenntnisse

nicht relevant

Weitere wichtige Informationen und persönliche Anliegen

Ich bestätige, dass die gemachten Angaben und Informationen nach bestem Wissen, wahrheitsgemäß und vollständig sind. Durch Zusendung Ihres Fragebogens erklären Sie sich einverstanden, dass Homecare-Oost die erhaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson im Rahmen der Abwicklung verwendet. Soweit es notwendig ist, wird Homecare-Oost diese Daten an Vertragspartner weitergeben, um ein Vertragsangebot oder ein Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen unterbreiten zu können. Bei elektronischer Versendung (E-Mail) haben die Angaben trotz fehlender Unterschrift Gültigkeit.

nein

Unbeschwert im eigenem Zuhause alt werden mit Homecare-Oost

Homecare-Oost

Postbus 175 7000 AD

Doetinchem

Niederlande

Tel: +31636431392

Mail: info@homecare-oost.nl

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